보험설계사 시험 생명보험은 무엇인가 <이론> 핵심 개념 정리!

 

이 포스팅은 보험설계사 시험을 준비하는 분들을 위해 이론 내용을 요약한 글입니다.

 

이런 분들은 꼭 읽어보세요!

└ 평소 보험에 관심이 있으신 분

└ 보험설계사 시험을 준비하고 계신 분

 

포스팅 형식으로 읽기 좋게 정리해 놓겠습니다. 편하게 쭈욱 읽어 내려가시면 도움이 되실 겁니다!

 

 

보험설계사 시험 준비

 

 

생명보험의 의의와 기능

생명보험의 의의와 역사

생명보험은 무엇일까?

 

생명보험은 상부상조 정신을 바탕으로 질병이나 상해 또는 사망 등 불의의 사고로 인한 경제적 손실을 보전하기 위한 준비제도입니다. 생명보험회사는 계약자들로부터 보험료를 받아 재산을 공동으로 준비해 사고를 당한 사람에게 약정한 보험금을 지급합니다. 생명보험은 우연한 사고를 대비하는 보장기능뿐만 아니라 재산을 마련하는 저축기능을 동시에 갖추고 있습니다.

 

 

 

 

외국의 생명보험 역사

 

<고대>

오늘날의 생명보험과 유사한 대표적인 제도로는 B.C 3세기경의 에라노이와 로마 제정시대의 조직된 콜레기아입니다. 에라노이는 종교적 공제단체이고, 콜레기아는 상호부조 조합입니다.

 

<중세>

13~14세기경 독일에서 발달한 길드(Guild)는 동업자간의 상호부조 조합입니다. 길드의 상호구제 기능은 점차 그 필요성에 따라 전문화되고, 자본주의가 성립하면서 영국의 우애조합 및 독일의 구제금고 등과 같은 형태로 발전했습니다.

 

17세기말 프랑스 루이 14세가 시행한 톤틴연금은 이탈리아 은행가인 톤티가 국가의 재정 개선을 위해 건의한 것으로 국고의 유휴자금을 융자해 주는 자에 대해 원리금을 지불하는 대신 종신연금을 지급하는 제도입니다. 이 제도는 근대적 생명보험의 발달에 크게 기여하는 등 생명보험 사상을 광범위하게 보급시키는 역할을 했습니다.

 

<근대>

1762년 영국에서 세계 최초로 설립된 근대적인 생명보험체계를 갖춘 에퀴다블 생명보험회사는 오늘날 생명보험의 토대가 된 각종 근대적인 제도를 도입했습니다. 1870년 영국은 생명보험 주식회사법을 제정해 국가감독을 통해 보험산업의 발달과 보험 계약자의 이익을 도모했습니다.

 

1787년 프랑스는 톤틴연금제도 이후 제국보험회사를 창립했지만 프랑스 대혁명으로 해산하는 등 제도 발달이 비교적 부진했습니다.

 

1812년 미국은 펜실베니아 생명보험회사가 설립되었습니다. 이후 매사추세츠생명, 뉴욕생명, 뉴잉글랜드생명 등이 설립되면서 본격적으로 생명보험이 보급되었습니다. 1905년 생명보험 회사들이 과도한 경쟁으로 위기에 처하자 미국 뉴욕주 암스트롱 조사위원회는 실태조사를 실시하였고, 뉴욕주 보험법에 반영해 미국 생명보험산업은 진전하게 되었습니다.

 

1828년 독일에서 생명보험 상호회사가 창립되었습니다.

 

1880년 일본은 쿄사이고햐쿠메이샤라는 상호보험조직을 설립했습니다. 이후 테이코쿠생명, 니혼생명 등이 설립되었고, 1990년에 보험업법이 제정되어 보험회사는 엄격한 감독을 받았습니다.

 

 

 

 

우리나라의 생명보험 역사

 

<상호부조제도>

삼한시대의 계와 신라시대의 보는 우리 나라의 대표적인 상호부조제도입니다.

 

<근대적 생명보험>

1876년 강화도조약 체결 이후 일본의 생명보험회사가 국내에 대리점을 설치하면서부터 생명보험이 도입되었습니다. 그 후 1921년 우리나라 최초의 생명보험회사인 조선생명보험주식회사가 설립되었습니다.

 

광복과 한국전쟁, 4.19 혁명 등으로 생명보험업은 침체상태에 있다가 1960년대 경제개발계획이 추진되고 생명보험회사가 국민저축기관으로 지정되면서 단체보험이 크게 성장하기 시작했습니다.

 

1970년대에는 보험시장이 개인보험 위주로 전환되었습니다. 특히 1977년을 보험의 해로 지정해 생명보험회사의 자산규모와 수입보험료가 대폭 증가했습니다.

 

1980년대에는 가계소득 증가로 생명보험은 고도성장을 지속했습니다.

 

1990년대에는 경쟁체제로 전환되었고, 경영부실이 드러나기 시작했습니다. 그리고 IMF로 1998년 4개 생명보험회사의 허가가 취소되고 다수의 생명보험회사가 구조조정으로 계약을 다른 회사로 이전하거나 합병되었습니다.

 

<현대적 생명보험>

2000년대에는 방카슈랑스 제도가 도입되었습니다. 홈쇼핑, TM, CM 등에서 판매가 활발해지는 등 생명보험사업의 판매채널이 다양해졌습니다.

 

2013년 이후부터는 인터넷 전문 생명보험회사가 출범하는 등 온라인채널이 지속적으로 확대되는 추세입니다.

 

2021년 3월부터는 금융소비자 보호에 관한 법률이 시행되어 금융소비자의 권익 보호와 금융상품판매업자 및 금융상품자문업자의 건전한 시장질서 구축을 위한 법적 기반이 마련되었고, 향후 금융소비자 보호의 중요성은 더욱 높아질 것으로 전망됩니다.

 

<생명보험회사 수 변화>

 

연도	1960년	1987년	1990년	1995년	2020년	2023년
회사수	5	9	28	33	24	23

 

 

 

 

 

생명보험의 기능

사회보장제도의 보완

 

우리나라는 소득분포의 불균형 등이 사회문제로 대두되고 있어 이를 해소하기 위해 사회보장제도를 실시하고 있지만 그 보장 수준이 개개인이 필요로 하는 수준에는 미치지 못하고 있습니다. 복지사회가 완벽하게 구현되기 위해서는 사회보장, 기업보장, 개인보장의 3가지가 충족되어야 하는데, 이를 3층 보장론이라고 합니다. 공영보험인 사회보험과 민영보험인 생명보험의 관계는 상호보완과 경쟁이라는 양면성을 가지고 있습니다.

 

경제 발전에 기여

 

생명보험회사는 보험 본래의 기능인 보장기능 외에 금융기능도 담당합니다. 대부분의 생명보험계약이 수년에서 수십 년에 걸친 장기계약이기 때문에 생명보험자산의 경우 장기에 걸쳐 안정적으로 운용할 수 있는 특성을 갖고 있습니다. 이러한 특성으로 국가 기간산업 등 중요산업에 투자, 운용되어 경제발전에 크게 기여하고 있습니다.

 

생명보험자산의 특성

 

장기자금의 성격, 신탁재산적인 성격, 공공적인 성격이 강합니다.

 

생명보험자산의 운용원칙

 

안정성 : 생명보험 자산은 대부분 장래의 보험금 등으로 지급되어야 하기 때문에 지급에 지장이 없도록 안정적으로 운용되어야 합니다.

 

유동성 : 생명보험회사는 보험금 지급이 일시에 집중되는 것을 대비해 즉시 현금화할 수 있는 자산도 일정부분 확보해야 합니다. 이를 위해 예금이나 단기채권 등과 같이 유동성이 높은 자산으로 보유하고 있습니다.

 

수익성 : 보험료는 적용이율로 미리 할인되었기 때문에 생명보험자산은 기본적으로 적용이율 이상의 수익률로 운용될 수 있도록 수익성이 높은 부문에 투자, 운용되어야 합니다. 이는 계약자의 권익보호는 물론 회사의 경쟁력을 확보하기 위해서도 매우 중요한 일입니다.

 

공익성 : 생명보험자산은 다수의 일반국민 즉 계약자가 납입한 보험료로 형성된 것이기 때문에 국민생활이나 국가경제 발전에 기여할 수 있도록 공익성을 바탕으로 운용되어야 합니다.

 

 

 

 

생명보험산업의 현황과 전망

FY2021 생명보험산업

현황과 영업실적

 

2021년 12월 기준 총 23개의 생명보험회사가 영업을 하고 있고, 2,195개의 점포를 통해 23,685명의 임직원과 92,160명의 설계사가 활동하고 있습니다. 2021년 12월 말 기준 992조 4,043억 원으로 1,000조 돌파를 눈앞에 두는 등 우리나라 생명보험산업은 괄목할 만한 성장을 이루어내고 있습니다.

생명보험자산은 현재 은행예금이나 금전신탁 등과 같은 현금과 예치금, 주식, 국공채, 회사채, 수익증권 등과 같은 유가증권, 기업 및 개인에 대한 대출채권, 토지와 건물 등의 부동산 등으로 운용되고 있습니다.

 

생명보험을 필요로 하는 사회적배경

급속한 고령화

 

우리나라는 2025년이면 전체인구 중 노인인구비율이 20.3%로 초고령사회에 도달할 것으로 전망됩니다. 이와 같은 구조의 변화는 사회적 부담을 가중시키고 노동력과 소비지출을 감소시켜 경제성장이 둔화되는 심각한 사회경제적 위험요인이 될 수 있습니다.

 

불안한 노후보장체계와 노후준비 필요성 증대

 

우리나라는 2020년 기준 노인빈곤율이 38.9%로 OECD 국가 중 가장 높은 수준율을 보이고 있습니다. 또한 65세 이상 노인의 경우 84%가 1개 이상의 만성질병이 있고 만성질환을 2개 이상 지니고 있는 노인은 54.9%에 달하는 등 높은 유병율을 보이고 있습니다. 그러나 국민건강보험의 보장률은 지속적인 국민건강보험의 보장성 강화 정책에도 불구하고 60%를 조금 상회하는 수준에 머무르고 있어 소득이 충분하지 못한 노인 가구에게 의료비 지출은 큰 부담으로 작용하고 있습니다.

 

향후 10년 이내 700만 명이 넘는 베이비붐 세대(1955년~1963년생)가 차례로 노년층으로 진입하는 등 국민연금과 국민건강보험 등 사회보험료의 납입인구는 감소하지만 수급인구가 급격히 증가하여 공적 사회보장 지출 부담이 급증할 것으로 전망됩니다. 이러한 현실을 고려해 공적연금 외에 개인연금 등을 통해 다양한 노후소득원을 마련하고 민영건강보험 등을 통해 노후의료비 지출에 대비하는 등 노후에 대한 사전준비가 무엇보다 중요합니다.

 

재해와 성인병의 증가

 

급속한 경제성장과 산업화로 각종 재해나 공해로 인한 사망 및 부상이나 질병의 증가, 교통사고의 증가는 오늘날 커다란 사회문제입니다. 특히 암, 심장질환, 폐렴으로 인한 사망이 전체 44.9%를 차지합니다.

 

연도별 주요 사망원인
구분	2005년	2010년	2018년	2019년	2020년
악성신생물 (폐암, 간암, 대장암 등)	26.7%	28.6%	26.5%	27.5%	27.0%
심장질환 (심근경색, 심주전증 등)	7.9%	9.2%	10.7%	10.5%	10.6%
폐렴	1.7%	2.9%	7.8%	7.9%	7.3%
뇌혈관질환 (뇌출혈, 뇌경색 등)	12.7%	10.4%	7.7%	7.3%	7.2%

 

핵가족화와 자기 책임주의

 

오늘날 우리 사회는 경제발전 및 도시화의 영향으로 대부분의 가족이 부부와 자녀만으로 구성되는 핵가족 형태를 이루고 있습니다. 또한 1인으로 구성된 가구는 2020년도 전체 가구의 29.3%를 차지하고 있는데, 1인 가구의 노후 생활비 마련 방법에는 본인 스스로 준비하는 방법이 51.6%로 가장 큰 비중을 차지했습니다. 이렇듯 개개인 중심으로 변화되는 추세에 개인 준비부담이 점차 커지고 있음을 알 수 있습니다.

 

 

 

 

생명보험산업의 전망

가정경제적 측면

 

이와 같은 현실에서 우연한 사고로 불안정해질 수 있는 가정의 경제생활에 대한 사전준비가 필요합니다. 생명보험은 비상시를 위한 경제적 대비책으로서 가장 합리적 수단이기 때문에 생명보험의 중요성은 앞으로도 확대될 것이고 증대될 것입니다.

 

사회보장제도 보완 측면

 

정부가 운영하는 사회보장제도는 한계가 있어 보완대책을 강구해야 하는데 그 대안으로 가장 적합한 수단이 생명보험입니다. 생명보험은 국민 개개인의 자유로운 선택을 통해 최저생활 이상의 충분한 경제적 보장을 준비하는 제도이기 때문입니다. 국민들의 생활수준 향상에 따라 사회보장제도를 보완하는 역할로서의 생명보험의 기능은 앞으로도 더욱 커질 전망입니다.

 

생명보험회사의 경영적 측면

 

시대의 변화에 따라 다양해지는 보험소비자의 수용에 적극적으로 대응하기 위해 생명보험회는 지속적으로 신상품을 개발하고 판매하고 있습니다. 또한 설계사의 교육과 육성에도 힘쓰고 있습니다. 생명보험산업은 국내 금융산업의 핵심축으로 자리매김했고, 앞으로도 중요성은 더욱 증대될 것입니다.

 

 

 

 

생명보험과 재무설계

재무설계의 개념

 

재무설계는 재무목표를 세우고 재무상태와 현금흐름을 파악하여 목표에 맞게 자산을 배분하고 투자를 실행하는 과정을 말합니다. 또한 정기적인 모니터링을 통해 재무목표를 재조정하고 자산배분과 투자실행결과를 지속적으로 재점검함으로써 변화하는 환경에 효율적으로 대응하여 재무목표를 달성해 나가는 과정입니다.

 

재무설계의 필요성

 

재무설계는 고객 생애 전반에 걸쳐 진행되는 과정입니다. 그렇기 때문에 장기 금융상품을 주력으로 하는 생명보험이 가장 강점을 가지는 분야입니다. 그래서 최근 생명보험회사들은 단순히 판매하는 것보다 고객들에게 양질의 재무설계 컨설팅 서비스를 제공하고자 하는 노력을 강화하고 있습니다.

 

생애 소비만족 극대화

 

사람들은 누구나 여유롭고 풍요로운 삶을 영위하기 위해 노력합니다. 따라서 기대하는 생활수준에 도달하기 위해서 현재의 소득 수준에 따라 가계의 재무상황을 조절하여 현재와 미래의 소득과 자산을 증대시키고 관리할 필요가 있습니다.

 

미래 리스크 대비

 

물가상승 : 물가가 오르면 화폐의 가치가 하락해 실질구매력이 감소하게 됩니다. 인플레이션 시기에는 나중에 구매할수록 더 많은 금액을 지불해야 합니다.

 

실업, 질병, 장수 : 살면서 겪게 되는 여러 가지 리스크 중 실업이나 질병으로 인한 자신과 가족의 생계유지와 장기 은퇴 후 생활에 대한 대비가 필요합니다.

 

사회경제적 환경변화에 대응

 

가계 금융자산 증가 : 향후 급변하는 경제환경과 빠르게 진행되는 고령화에 대비하게 위해 선진국처럼 현금화가 쉬운 금융자산의 비중이 점차 늘어날 것으로 예상됩니다.

 

금융상품의 다양화 : 계속해서 출시되는 금융상품마다 금리나 상품구조, 적용되는 세금제도뿐만 아니라 대출조건 등 부가서비스에 상당한 차이가 있습니다. 따라서 고객들은 금융상품을 이해하고 수익률 계산방법 등을 숙지하여 다양한 금융상품 중에서 최적의 투자결정을 할 수 있어야 합니다.

 

고령사회 진입 : 2025년이면 노인인구비율은 20.3%로 초고령사회에 도달할 것으로 전망됩니다. 은퇴 이후의 노후 준비를 위한 재무설계의 필요성이 더욱 증대되고 있습니다.

 

 

 

 

생명보험 이론

생명보험의 기본원리

생명보험의 의의

 

생명보험은 동질의 위험에 처한 많은 사람들이 합리적인 금액을 모아 공동기금을 형성해 우연한 사고를 당한 구성원에게 보험금 등의 급여를 지급함으로써 경제생활의 불안을 감소시키기 위한 상부상조의 정신을 바탕으로 하는 경제제도입니다.

 

생명보험의 기본원리

 

대수의 법칙 : 어떤 사건의 발생확률은 단일적인 관찰로는 예측이 어렵지만 관찰의 횟수를 늘리면 일정한 수치에 가까워지는데 이를 대수의 법칙이라고 합니다. 생명보험에서는 다수의 가입자로 구성된 동일한 성질의 위험을 가진 보험단체가 존재해야 하고 그 단체의 가입자수가 많으면 많을수록 사고 발생확률의 정확성이 커지게 되어 보험단체의 안정성도 높아지게 됩니다.

 

사망률 : 1년간의 사망자수 ÷ 연초의 생존자수

생명보험은 사망률과 대수의 법칙을 기초로 하고 있습니다. 사망률은 어떤 연령대의 사람들이 1년간 몇 명 정도 사망할 것인가를 산출한 것입니다.

 

생명표 : 국민생명표와 경험생명표

국민생명표는 전체 국민 또는 특정지역의 인구를 대상으로 인구 통계에 의한 사망 상황을 나타낸 것입니다.

경험생명표는 생명보험회사나 공제조합 등의 가입자에 대한 실제 사망통계치를 근거로 작성합니다.

 

수지상 등의 원칙 : 계약자가 납입하는 보험료의 총액과 보험회사가 지급하는 보험금 및 지출비용의 총액이 동일한 금액이 되도록 하는 것을 수지상등의 원칙이라 합니다.

 

 

 

 

생명보험계약의 요소

보험계약관계자

 

보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 계약이 성립되면 보험료 납입의무를 갖는 계약자입니다. 계약자격은 제한이 없고 법인이든 1인, 2인 이상이든 보험계약자가 될 수 있습니다. 그러나 만 19세 미만자는 친권자나 법정대리인의 동의가 필요합니다.

 

피보험자 : 그 사람의 생사 등이 보험사고의 대상이 되는 보험계약이 체결된 대상자를 말합니다. 보험계약자 자신이 피보험자가 될 수도 있고, 타인을 피보험자로 할 수도 있습니다.  다만 사망보험의 경우 타인의 서면동의를 받아야 하는 등 제한이 있습니다.

 

보험수익자 : 보험계약자로부터 보험금청구권을 지정받은 사람입니다. 인원 수나 자격에 제한이 없고 보험금 지급사유가 발생했을 때 보험회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있습니다.

 

보험회사 : 보험계약당사로서 보험계약자와 보험계약을 체결하고, 보험사고가 발생할 경우 보험금을 지급할 책임이 있습니다.

 

생명보험계약 내용

 

보험사고 : 보험회사가 그 발생에 대하여 보험금 지급을 약속한 사고이고 생명보험계약의 경우 피보험자의 생사나 상해, 질병 등이 이에 해당됩니다. 피보험자의 사망, 생존뿐만 아니라 장해, 입원, 진단 및 수술, 만기 등의 보험금 지급사유라고도합니다.

 

보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간으로 위험기간 또는 책임기간이라고도 합니다.

 

보험료 납입기간 : 보험계약자가 보험료를 납입하는 기간을 말합니다.

 

보험금액 : 보험기간 내에 보험사고가 발생하는 경우 보험회사가 지급해야 하는 금액을 말합니다.

 

보험료 : 위험부담의 대가로서 보험계약자가 보험회사에게 지불하는 금액을 말합니다.

 

 

 

 

보험료의 구성원리

보험료 결정원칙 : 수지상 등의 원칙

 

가정

• 20세 남자, 피보험자수 1,000명
• 사망보험금 :1,000만 원
• 20세 남자의 연간 사망자수 : 1,000명당 1명

보험회사의 지출

• 1년간 사망보험급 지급액 : 1,000만 원 x 1명 = 1,000만원

보험회사의 수입

• 1년간 사망보험금 지급액이 1,000만 원이므로, 수지상등의 원칙에 따라 1년간 보험회사의 보험료 수입도 1,000만원이어야 합니다. 따라서 보험료는 1,000만원 ÷ 1,000명 = 1만 원

보험료의 산출

 

생명보험회사는 현금흐름방식을 도입 후 3년간 기존 3 이원방식과 현금흐름방식을 선택적으로 사용해지만, 2013년 4월 이후부터 현금흐름 방식을 본격적으로 도입해서 보험료를 산출하고 있습니다.

 

배당

 

유배당 보험계약에 대해 잉여금이 발생할 경우 일정비율을 보험계약자에게 배당금을 지급하게 됩니다.

 

<지급방법>

현금지급방법, 보험료 상계방법, 보험금 또는 제환급금 지급 시 가산방법, 연금보험에 대한 배당금 지급방법

 

 

 

 

생명보험약관의 주요 내용

보험계약의 성립

 

1. 보험계약 성립요건
2. 청약과 청약철회
3. 청약의 승낙 및  거절과 효력
4. 승낙 전 보험사고 및 보험계약의 무효

보험회사의 주요 의무

 

1. 보험약관의 교부, 설명의무
2. 보험금 지급 의무
3. 보험금 미지급 사유

보험계약자 등의 주요 의무

 

1. 계약 전 알릴 의무
2. 보험료 납입 의무
3. 보험료 납입 연체 시 계약의 효력
4. 통지의무

계약의 부활

 

1. 계약의 부활 (효력회복)
2. 강제 집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)

보험계약의 내용 변경

 

1. 보험종목의 변경
2. 보험가입금액 등의 변경
3. 보험계약자 및 보험수익자의 변경

기타

 

1. 보험계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권
2. 소멸시효
3. 보험회사의 손해배상책임
4. 보험금 받는 방법의 변경
5. 보험나이의 계산
6. 보험계약대출 및 상환
7. 약관의 해석
8. 회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력
9. 개인정보 보호

 

 

 

 

생명보험 언더라이팅

언더라이팅이란

 

피보험자의 위험을 선택하여 적절한 위험집단으로 분류하고 이를 통해 보험료 및 가입조건 등을 결정하는 과정을 말합니다. 계약심사 또는 계약선택이라고 표현합니다.

 

언더라이팅의 필요성

 

최근 저금리 추세, 자산운용 환경악화 등으로 인해 이자율 차익이 축소되고 사업비 절감노력으로 사업비차익도 한계에 달하게 됨에 따라 위험률차익의 확보가 보험회사의 중요한 과제가 되었습니다. 이처럼 피보험자 및 보험계약자의 위험도를 일정 수준으로 유지함으로써 보험제도의 정상적인 운영을 도모하고 보험가입자 간의 부담을 공평하게 유지하기 위해 언더라이팅은 필요합니다.

 

• 보험을 가입하고자 하는 자의 가입 가능 여부와 부담할 보험료를 결정
• 보험 고유의 저해하는 위험요소 파악 및 배제(역선택 및 보험사기 방지)
• 위험률차익 관리를 통한 보험회사 경영의 안정성 및 경쟁력 확보
• 계약자 간 공평성 유지 및 선의의 계약자 보호

언더라이터

 

언더라이터는 위험을 평가하고 선택하며 위험인수기준과 처리절차를 결정하는 사람입니다. 위험 정도에 맞는 보험료를 부과하고 보험가입자 간의 공평성을 제고하는 역할을 수행합니다. 아울러 보험회사와 보험가입자 모두에게 득이 될 수 있도록 비용에 있어서 효율적이고, 가입심사는 공정하도록 업무를 처리해야 하는 책임이 있습니다. 생명보험협회는 언더라이터의 육성을 위해 2002년부터 언더라이터 전문자격제도를 도입해 운영하고 있습니다.

 

언더라이터 자격제도 개요
	목표	자격요건	시험	응시요건
CKLU과정	기본지식함양	필기시험합격	4과목/객관식	제한없음
AKLU과정	전문지식 + 기본의학지식 함양	필기시험합격	4과목/객관식 (과목별 응시가능)	CKLU과정 자격취득자
FKLU과정	전문지식 + 의사결정력 함양	필기시험합격 + 면접 + 실무3년	2과목/주관식 (과목별 응시가능)	AKLU과정 자격취득자

 

언더라이팅 단계

 

(1차) 청약서고지 : 고객이 청약서에 과거병력, 현재 증상, 직업, 소득 등 상세 내용을 직접 기재

(2차) 의적진단 : 병원진단, 서류진단, 방문진단으로 언더라이터 판단에 의해 진단항목 추가 가능

(3차) 언더라이터 심사 : 인수여부와 인수조건을 결정합니다. 적부확인을 의뢰합니다.

(4차) 계약적부 확인 : 보험회사 지정양식의 조사보고서에 보험회사 소속 또는 전문회사 조사요원이 조사내용을 기재

 

언더라이팅시 고려대상

 

환경적 : 직업, 운전, 생활방식, 흡연, 음주, 취미, 거주지 위험 등

신체적 : 연령, 성별, 체격, 현재 건강상태 및 과거병력, 가족병력 등

도덕적 : 타인 또는 자신을 이용한 위험

재정적 : 적정 수준의 보험가입 유도, 사행성 계약 예방

 

표준미달체와 우량체 인수

 

우리나라 보험회사의 언더라이팅은 표준체 중심입니다. 언더라이팅시 고려대상 4가지를 기준으로 표준체보다 위험이 높은 경우를 표준미달체, 낮은 경우를 우량체라고 합니다. 표준미달체는 보험료 할증이나 부담보, 보험금 삭감 등의 형태로 계약을 인수합니다.

 

 

 

 

생명보험 클레임

클레임이란

 

보험금 청구에서 지급 시까지 이루어지는 일련의 업무로 보험금 청구 접수, 보험사고 조사, 조사건 심사, 수익자 확정, 보험금 지급업무 등이 해당됩니다.

 

업무의 분류

 

보험금액의 형태 : 보험사고 발생 시 지급할 금액이 미리 계약 시에 정해져 있는 정액 클레임 업무와 보험금액의 범위 내에서 실손 보장되는 실손 클레임 업무가 있고 상호 보완적으로 수행되고 있습니다.

 

보험사고의 급부 : 보험회사가 보험금을 지급해야 되는 보험사고에 따라 생존, 사망, 상해, 진단, 수술, 입원 등으로 구분할 수 있습니다.

 

보험사고의 원인 : 보험사고의 원인이 질병으로 인한 것인지, 사고로 인한 것인지에 따라 재해와 질병으로 구분할 수 있습니다.

 

클레임 업무의 전문성

 

선의의 가입자를 보호하고 보험경영의 건전성을 도모하기 위해서 클레임 업무의 전문성이 필요합니다. 이를 위해 담당자에게 요구되는 중요한 요건들이 있습니다.

 

• 충분한 실무경험을 갖추어야 한다.
• 약관 및 보험 관련 법과 규정을 올바르게 해석하고 적용할 수 있어야 한다.
• 상당한 수준의 의학지식을 숙지하고 있어야 한다.

클레임 업무의 기본절차

 

<검토 및 준비단계>

 

계약정보 확인 : 제척기간 경과여부, 실효, 부활, 진단여부, 상품구조 및 보장분석, 기지급사항, 부담보, 삭감, 할증계약 여부 등을 기본적으로 확인합니다.

 

사전준비 사항 :

 

• 청구종류 및 금액, 청구진단명 발생기 전, 인과관계있는 질병, 후유증상 등 확인
• 관련 약관 및 유사판례 확인
• 조사건의 쟁점분석, 조사기관 정보 및 적정 조사양식 작성
• 방문기관 등 세부적인 조사활동 계획 수립

<진행단계>

 

과거병력 및 직업, 직무 확인

 

• 계약 전 알릴 의무 위반 및 청구진단명과의 인과관계 여부 확인
• 구체적인 직업 및 운전사항을 확인하고 보험사고와의 관련성 조사

도덕적 위험 개연성 확인

 

• 경제력과 납입보험료, 자진청약 여부, 설계사와의 관계, 타사 가입사항 등
• 피보험자 및 가족 사고력, 제삼자 개입여부, 치료 및 진단과정의 적정성을 종합적으로 판단

진단의 적정성 확인

 

• 진단병원 및 의사의 성향 파악
• 검사내용 및 진단결과의 객관성, 치료과정의 타당성 및 적정성 검토

사고의 우연성 및 객관성 확인

 

• 진료기록상 사고경위 및 피보험자(유족) 진술
• 경찰서 또는 검찰청, 철도청, 소방서, 근로복지공단 등 확인
• 사고현장 분석 또는 역학조사 실시
• 사고 상대방 및 목격자, 친구 및 직장동료 등 면담

<종결단계>

 

규정 및 유사판례 최종 점검

 

• 관련 약관 및 법규, 유사 조정례, 판례 및 사례 등 최종 검토
• 예상되는 법적 리스크 점검

고객 안내단계

 

• 객관적인 근거자료, 관련 약관 규정 및 유사 조정례, 판례 활용
• 불만내용 청취 및 소송, 민원발생 소지 파악
• 필요시 결재라인 및 최종 결정권자에게 안내사항 보고

보고서 작성

 

• 보험금 지급여부에 관한 보고서 작성
• 최종 금액 및 오탈자 확인
• 하자 없는 안내문 작성(계약 전 알릴 의무 위반사실, 처리결과 및 그 사유, 관련 약관규정 및 법규 등)